INCENDIO Y LÍNEAS ALIADAS
NOMBRES
APELLIDOS
DIRECCION
TELEFONOS
FAX
TIPO DE NEGOCIO O ACTIVIDAD (Ej.: Vivienda, Fábrica Textil, etc.)
INTERES ASEGURADO
INDICAR VALORES EN RD$ /US$
Edificio
Maquinarias, Mob. Equipos y Enseres
Mobiliario, Equipos y Enseres  
Mejoras
Existencias
Otros
TIPOS DE CONSTRUCCION
Superior
Primera Clase Especial
Primera Clase
Segunda Clase
Tercera Clase Especial
Tercera Clase
RIESGOS A CUBRIR
COASEGURO